狮城脉搏


跟许多国家不同，新加坡公共和私人领域的医疗和服务水平可说是并驾齐驱，国人看病时，无论是到政府的综合诊疗所或公共医院，或是去看私人医生，大致上都能获得高水准的治疗；所有医生的医疗行为也都受医药理事会监督。


但说到医疗费，尤其是涉及比较昂贵的手术费，私人和公共领域对于成本控制就出现了两种景观。在公共医院，国人支付医药费主要是通过S+3M，也就是政府津贴（Subsidy）、保健储蓄（Medisave）、终身健保（MediShield Life）和保健基金（Medifund）来支付。政府也利用政策干预，从控制收费和保险赔付的“双控机制”加以制约，比如医生的手术费由医院统一定价，以及终身健保主要赔付公共医院B2和C级病房津贴后的收费。


从供需的角度，这确保医疗服务的供应方不会漫天开价，需求这方不会因为抱着“反正有保险理赔”的心态，要求或接受过度的诊断治疗。


反观私人医疗界，除了某些私人医院外，私人医生大多以个体户形式经营，可以自行开价，几乎完全是市场操作。在医疗界这种特殊领域，供需很容易陷入失衡。


根据2016年成立的医疗保险专案组报告，私人医院的手术费是公共医院的两倍到2.4倍。除了有人口老龄化、医药服务和科技提升等“自然因素”，还有私人医疗界的一些不良手段如超额收费、过度服务和不正当医疗介入等因素。新古典经济学认定竞争会压低价格，让消费者获益，但医疗界信息极端不对称、民众对于质询医疗费的合理性处于被动，很难货比三家。


再说保险，如果受保者只有终身健保，其后又到私人医院看病，仍然只能索偿相当于B2和C级病房的费用；也就是说，可索偿的金额大大减少。因此，保险经纪一般会向客户推销与终身健保相结合的私人综合健保计划（简称IP），甚至是没有索偿顶限、医院收多少就赔多少的“as-charged”保单。


为了制衡保险造成的“自由餐心态”（buffet syndrome），终身健保和IP都必须有自付额（deductible）、共同保险（co-insurance）及索偿顶限等机制。但在IP之外，保险业者还推出附加险（rider），让保户真的不用再掏现款。与一个保户只能购买一份终身健保或IP不同，附加险可购买多份，不由卫生部控制。


三分之一的新加坡居民购买了IP和附加险，那些有附加险的人，医疗费要比只有IP的人高出20%到25%。需求这方以为买了安心，不再过问医疗费是否合理。提供IP的保险公司在终身健保第一年承诺不起保费后，纷纷于去年开始调高IP和附加险保费，就是索偿额越来越高的佐证。


不难看出，在公共领域对供需两方所进行的行政干预，在私人领域就显得力不从心。早在1987年，新加坡医药协会（SMA）这个医生行业协会已为私人医生制订了一套收费准则，在20年间为至少1500种手术定价，从供应这方进行自我约束。这套收费准则因抵触竞争法在2007年被废除。


卫生部上个星期透露，将成立独立委员会，从明年起为公私领域的医生制定手术费收费参照。除了要挽回“失落的10年”，还要面对一些其它问题，包括收费参照并非强制性、逐步为所有手术制定建议收费所耗时间是否来得及“追上”医疗费的继续上涨、更新更贵医疗科技的出现等等。


在保险方面，如果不对IP和附加险加以管控，索赔上涨趋势短时间内可能无法显著减缓。


虽然推动全民健康才是最可持续的办法，但对抗诸如糖尿病等慢性病的战斗又是场持久战。面对这些挑战，私人领域医疗成本的供需问题任由市场力量左右的观念，在今后的日子里恐怕越来越站不住脚了。


作者是华文媒体集团新闻中心采访副主任