医生执笔


黄树伟／文


林琬绯／译


（作者是国大医院麻醉科顾问医生）


医学界把现代麻醉比喻为现代航空——让你冲上云霄，也终会确保你安然落地；而由始至终，麻醉师会守在你身旁确保你安全舒适。


劳伦修士：


接着，沁凉的助眠剂将贯穿你的静脉，脉搏随之停止。你的肌肤会变得冰冷，气息戛然而止。双唇和两腮的红晕渐渐苍白，双眼慢慢合上。你看似死了。完全动不了，身躯僵硬得犹如一具死尸。这个死一般的状态将持续42个小时；之后，你就仿似睡了一场好觉，再度苏醒。


关键在于控制草药对人体引发的伤害


早在公元前2000年的远古时代，人类就对鸦片罂粟与毒参茄的催眠效应有所认知，并且利用这些草药来引发昏迷状态，以便展开各种医疗手术。结果如何，成效不一。很多时候，诱导昏迷并不是问题所在；成功与否，关键在于如何控制这些草药对人体可能引发的伤害，然后在手术程序完成之后，得以扭转种种负面效应，使人恢复常态。


早期，麻醉工作是由牙医、外科和产科医生亲自执行。他们会在动手术前先以一氧化二氮（nitrous oxide）、醚（ether）或三氯甲烷（chloroform）麻醉病患。由于在整个手术过程中，根本无人监督已失去知觉的病人的生理状态，人们后来渐渐意识到这种做法并不理想。万一发现得迟，手术和麻醉所引发的并发症往往就会造成不良后果。因为有了这样的认知，当初公开示范世界第一宗麻醉过程的美国麻省总医院，才在90年后于1936年创设了世界首个麻醉专科部门。


2007年有部电影《夺命手术》（Awake），渲染的正是人们对“术中觉醒”的恐惧。片中男主角在接受心脏移植手术时突然清醒，揭发了妻子和心脏外科医生如何串谋谋杀他。


其实这对术中觉醒的恐惧，往往源自于无法区分镇静状态和麻醉状态的差别。睡眠状态、镇静状态，以及麻醉状态其实是有连贯性的。一个人睡着的时候，也还是会让外在的刺激因素如噪音或者内在刺激因素如尿急所惊醒。


简单手术如白内障手术或内视镜手术可能只在病患处于镇静状态下进行。手术部位可能施以局部麻醉，再用药剂让病患处于轻度睡眠。人处在镇静状态下，会需要更深度的刺激因素来唤醒。举个例子，手术过程中的某些不适或疼痛可能会将病患暂时唤醒，可是一旦这个刺激因素解除了，病患又会很快入睡。视镇静剂用的多少，患者在术后可能还记得起间中的一些程序。


这与全身麻醉的情况不一样。人在全身麻醉的状态下，对于手术的过程应该是没有任何印象或记忆的。要确保病患进入麻醉状态，一般得使用大量镇静剂，手术过程中再通过静脉注射或吸入性麻醉药来维持患者的麻醉状态。


“微死亡”风险计算概念


患者万一在手术间意外醒过来，可能会对记忆中的手术过程心有余悸，便需要寻求心理上的协助以缓解患者情绪。患者在麻醉状态中突然清醒，或许是因为仪器失灵而导致麻醉剂的输送在手术过程中受阻或中断。这也就是为什么在术前彻底检查麻醉仪器是很重要的。另外，多数的麻醉剂也会造成血压降低。手术过程中如果出现血流动力不稳定（例如突然大量失血）的现象，麻醉剂量可能会被降低以维持血压，即便这也同时增加了患者术中觉醒的风险。


麻醉的英文字“Anaesthesia”，其实源自希腊文，“an”，意即“无”，“aesthesis”意即“知觉”。接受麻醉的病患形同死亡，乃至欧洲一些地区，“麻醉”被视为与“急救”同义：在手术后让“死者”复苏。可能也正是因为麻醉与死亡雷同，才会让一些人对麻醉心生恐惧。


国大医院麻醉门诊咨询诊所最近进行一项调查，访问了117个排期接受非急需外科手术的病患以了解他们焦虑的程度。其中近七成受访者表示他们的焦虑感相当明显。对于手术后无法苏醒，以及手术过程中会意外地突然有知觉等等的各种可能状况，他们在访问中表达了他们的畏惧。


决策分析专家霍华德（Ronald A. Howard）曾提出“微死亡”（micromort）的一个风险计算概念。一个“微死亡”风险单元相等于一百万分之一的死亡率（一个“微亡率”）。有了这个计算死亡风险的单元，我们就可以比较各种活动的死亡风险。假设我们都可活到80岁（2万9200个日子），任何一天的死亡概率就是2万9200之一，也就是100万分之33，或33的微亡率。为一个即将进行手术的病患进行全身麻醉，病患必须承受的微亡率是10，其实比我们生命中每一天的微亡率要低三分之二。


麻醉师会守在病患身旁确保安全


既然麻醉相关的死亡率偏低，那是否意味着我们可以轻率地决定为病患进行手术或麻醉程序？麻醉和手术乃是并驾齐驱，不可一分为二。大概没有人会在无须进行手术的情况下接受麻醉。手术中对细胞组织的伤害，会激发身体的炎症反应；为了避免身体大量出血，血液会更容易凝固。可是万一血在冠状动脉或脑血管中凝固，形成血栓，就会引起心脏病或中风。身体对细胞组织损伤的自然反应，再加上个人的健康状况，就会影响手术并发症的概率。虽然一般来说病患不难从麻醉状态中苏醒过来，但那些患有糖尿病、肾脏和心脏病等慢性病的患者，手术后出现并发症的风险往往较高。


2014年，英国和爱尔兰发表了有关术中觉醒的大规模横断研究结果。两国总共对300万起麻醉个案进行研究，结果显示麻醉意外清醒的概率是2万分之一。研究报告也就减少意外清醒风险提出64项建议，好些已在本地医院推行。


医学界把现代麻醉比喻为现代航空——让你冲上云霄，也终会确保你安然落地；而由始至终，麻醉师会守在你身旁确保你安全舒适。在上手术台之前，到麻醉诊所接受麻醉评估，就好比启航前上网办登机手续一样。在这里，你的健康问题会受到优先照顾，麻醉师会向你出示这项手术可行的各种麻醉方法。也许你也想进一步与麻醉医生探讨自己的担忧与关注，确保自己完全清楚麻醉的选项。


祝你，旅途平安！