人为过失导致全国牙科中心上月初一批牙科器具没有彻底消毒就重新使用，造成多达72名病患受影响。四名直接涉及此事的牙科中心职员，包括主管和高层人员因此受到警告和罚款的纪律处分。
内部调查也发现，程序疏漏与职员缺乏警惕性，造成牙科中心上层没有及时接获通知，回收不干净器具的过程也因此受到延误。
新加坡保健服务集团昨天发声明表示已完成这起事件的调查，并将调查报告上交给卫生部。该集团说：“我们为疏漏表示道歉，并且已经采取措施纠正和改进。”
调查报告将问题归咎于“人为过失”，并对涉及的四名职员采取上述处分。
调查显示，一名中央器具消毒部的职员在6月5日并没有按标准程序，为72包牙具完成最后一道消毒步骤，即蒸汽杀菌。这些牙具于当天下午被拿到专科诊所重新使用。
另一名职员当天下午发现问题后通知主管，但他们没有成功回收所有器具，也没有进一步通知消毒部的经理。
这名经理于隔天上午发现不完整的消毒记录后，尝试召回剩余器具。牙科中心高层于6月6日下午4时才得知此事，随后立即下令确保所有不干净的牙具都被收回。由于职员没有及时向上呈报，中心从发现问题到完全回收器具花了24小时。
新保集团也指出，有消毒和未消毒器具包装上的颜色不同，但诊所等多个环节的职员都没有发现颜色有误，这显示职员在器具消毒方面的警惕性不足。
那两天到全国牙科中心诊所求诊的病患共有714人，其中使用了不干净牙具的病患可能多达72人。新保集团说，牙科中心已联系病患，向他们保证受感染的风险“极低”。
为避免再次发生疏漏，牙科中心将改善消毒程序，加强事故汇报机制，并定期为员工提供培训。
