忱草子
好莱坞电影《登月第一人》中，有一幕令人震撼。
阿姆斯特朗成为登月第一人的两年前，即1967年，他的三名好友和同事，在地面上进行了一次本该是无关痛痒的“无插电”模拟发射练习。
只见三名太空人穿着全套太空服，躺卧在太空舱内，有说有笑地模拟完成着各项任务。突然，封闭舱内的电线短路起火，火势一发不可收拾，三人来不及逃生，全员牺牲。
事故的调查报告，犹如一份墨菲定律（Murphy's Law）真实版，验证了凡可能出错的事，就一定会出错。原来，当时的太空舱，舱内空气为百分之百助燃的氧气，舱内也有众多易燃材料，包括太空人身上的尼龙太空服。
加上舱盖是向内开启，当舱内气压随火势迅速飙升时，舱盖被牢牢吸住，根本无法动弹。最致命的是应急和救援准备上的不足，毫无熔断机制，因为无人料及“无插电”练习会出状况。
事后，美国宇航局暂停了载人宇航任务近两年，彻底改变安全措施和太空舱设计，终究造就了1969年人类登月的壮举。
跟友人谈起这段情节时，悲叹这一连串明摆着的低级错误，为何在一群世界顶尖科学家和工程师的眼前变成透明，酿成无法挽回的惨剧。
友人的一句话却让我感触颇深，那就是安全措施就好比历史档案，里面的每一条规程，或许都是用鲜血和生命写就，让后人避免再次付出沉重的代价。
当然，即使完善安全措施，还是必须了解到使用者是人，不是机器，所以必定会犯错。因此系统，尤其是跟生命攸关的系统，必须能容错，以及减少错误。
近日，听到一段《罗辑思维》播客，很有启发性。里面提到，每个人都想做正确的事，但正不正确互为因果。
譬如，在中国乘坐高铁，取票机要用身份证取票。开始时，取票机放身份证的地方是个平面，看起来很方便。但恰恰就是因为太方便，很多人拿完票，就忘记拿身份证。后来，新版取票机把平面改成了斜面，人们取票时手不能离开身份证，也就不会落下。
又譬如，一个好纸杯应该有底，还是无底？如果曾出席烧烤会，就会发现等到曲终人散时，周围尽是空杯狼藉。反观许多公共机构免费饮水机的纸杯，多数是无底圆锥形，让人无法随意摆放，喝完后只好丢进垃圾桶。
可见自认为正确的事，没准会促成他人的错误，而防止他人错误，或许才是真正要追求的正确。所以，设计机器或系统时，要以“用户会犯错”这个假设为前提。这也是日本著名工程师新乡重夫的波卡纠偏（poka-yoke）法背后的基石，避免让“不小心下错棋”性质的差错铸成大错。
上周六（3日），本地又传来一名22岁国民服役士兵刘凯在野战训练中意外身亡的噩耗，令人痛心。这是陆军14个月内发生的第三起军训死亡事故，也是第二起涉及Bionix步兵战车的致命事故。
加上5月遭同袍丢进消防局泵井后溺毙的22岁民防部队国民服役人员郭俨进，已有四条年轻生命就这样陨逝。
过去20年，武装部队每年平均只有一起军训死亡事故，2013年至2016年间，事故死亡率更是零。所以，最近的情况显得有些特别。
相信独立调查委员会将对这起最新事故有完整交待。但对一个家庭而言，这一切已为时太晚。就好像《登月第一人》里，阿姆斯特朗好友的妻子背对着镜头，呆呆地站在家门前，一动也不动，似乎想从空气中唤回死去的丈夫那般凄凉。
但愿武装部队能找到正确的方法，防患于未然。这不仅是加强现有安全措施，也更应让系统经得起故障或人为错误的考验。
（作者是数码产品企划主任 sheny@sph.com.sg）
