肾衰竭、心力衰竭或肝衰竭等器官衰竭情况复杂的患者，出院后面临较高的再次入院风险。黄廷方综合医院推出本地首个针对这些患者的出院后随访计划，由退休护士和受训社区志愿者走入患者家中，持续跟进患者的情况，降低他们再次入院的风险。
“关怀联系站”（Care Connect Hub）计划于2026年至2028年展开，为期两年，预计覆盖约1000名高危患者。
医院指出，在一年内再次入院的3252名患者中，68%于出院后60天内、在未经提前安排的情况下再次入院。这意味着，对许多患者而言，出院不是终点，反而往往是风险开始增加的阶段。
计划目前只针对器官衰竭患者；与其他病症相比，器官衰竭属于慢性疾病晚期阶段，在从医院回到社区的过渡期间，病情尤其容易恶化。
经验丰富退休护士任联系员 填补出院过渡缺口
“关怀联系站”正是为了填补这一缺口。通过计划，经验丰富的退休护士将担任“关怀联系员”（Care Connectors），负责电话联系患者，筛查他们面对的风险、解答药物及复诊方面的问题，并协助他们联系合适的社区资源。目前，计划下有两名关怀联系员。
另外，25名来自爱心服务中心（Loving Heart）的志愿者将担任“社区关怀员”（Community Carers）。他们经过三天的专门培训后，会定期上门探访患者，提供量血压、检查及提醒服药、鼓励复诊等支持。
若发现患者出现“危险信号”，社区关怀员会及时通知医院的医护团队进一步跟进。
医院过去针对200人展开的试验显示，结构化的出院后随访有助于及早发现患者的需求，并把患者出院后60天内的再次入院率从40%降至31%。
上门探访及时发现危急情况 避免低血压导致悲剧
计划初期预计招收50名患者，目前阶段已有七名患者陆续加入。爱心服务中心负责培训社区关怀员的何美玲，已开始每周一次上门探访其中三名患者。
她说，令她印象最深刻的是一名70多岁的老妇。她患有心脏和肾脏疾病，每周得洗肾，刚植入心脏起搏器，却总不遵从医嘱，家中还有严重的囤积问题。
一天，老妇连续三次未接电话。按照程序，患者连续三次未接来电，负责人必须直接上门家访。
何美玲赶到她家时，发现她眼睑流血、头部有一个巨大的血肿、血压极低，反应迟钝，已无法正常回答问题，最紧急的是，血压也已经偏低。
原来，老妇当天上午外出时跌倒，挣扎着自行回到家中。丈夫则因车祸正在医院接受手术，她只能独自留在家里。
医院护理团队随后迅速赶到，将她送院急救。何美玲说：“如果没有上门，这很可能就会演变成另一起‘孤独死’悲剧。”
这项计划获得裕廊保健基金支持。黄廷方综合医院未来也计划与西部地区更多活跃乐龄中心合作，并将这项服务扩大至其他有需群体。
